Menschen mit Behinderung im Krankenhaus

Die Begleitung durch vertraute Mitarbeitende von Leistungserbringern der Eingliederungshilfe wird finanziert, wenn

• die begleitete Person eine (drohende) Behinderung im Sinne des § 2 Abs. 1 SGB IX hat,
• Leistungen der Eingliederungshilfe bezieht und
• die Begleitung behinderungsbedingt zur Sicherstellung der Behandlung erforderlich ist. Das wird im Gesamtplan festgestellt.

Die Begleitung durch Angehörige oder Bezugspersonen aus dem engsten persönlichen Umfeld wird finanziert, wenn

• die begleitete Person eine (drohende) Behinderung im Sinne des § 2 Abs. 1 SGB IX hat,
• Leistungen der Eingliederungshilfe bezieht,
• der Begleitungsbedarf mit An- und Abreise mindestens acht Stunden umfasst,
• der Begleitperson durch die Begleitung ein Verdienstausfall entsteht,
• die Begleitung medizinisch notwendig im Sinne der Krankenhausbegleitungs-Richtlinie ist. Dies wird durch eine ärztliche Bescheinigung festgestellt. Die im Gesamtplan festgestellte Erforderlichkeit der Begleitung ist hier nicht maßgeblich.
• sowohl die Person mit Begleitungsbedarf als auch die Begleitperson gesetzlich krankenversichert ist. Ist die Begleitperson nicht gesetzlich versichert, steht ihr nur ein Anspruch auf Freistellung von der Arbeit, nicht jedoch auf Krankengeld zur Kompensation ihres Verdienstausfalls zu.

Ob eine Begleitung durch Mitarbeitende eines Leistungserbringers der Eingliederungshilfe erforderlich ist, soll bereits im Gesamtplan festgestellt werden (§ 121 Abs. 4 Nr. 7 SGB IX). Die Feststellung eines grundsätzlichen Bedarfes kann und sollte auch unabhängig von einem konkret bevorstehenden Krankenhausaufenthalt erfolgen.

Die Begleitung und Befähigung durch vertraute Bezugspersonen zur Sicherstellung der Durchführung der Krankenhausbehandlung kommt insbesondere in den folgenden Fallkonstellationen in Betracht:

• Zum Zweck der Verständigung bei: Menschen mit Behinderungen, die nicht in der Lage sind, ausreichend sprachlich zu kommunizieren wie Menschen mit Dysarthrie, Anarthrie und Aphasie sowie Menschen mit geistigen bzw. komplexen Behinderungen (weil sie z. B. die eigenen Krankheitssymptome nicht deuten oder für Außenstehende verstehbar mitteilen können) oder Menschen mit Autismus.
• Zum Zweck der Unterstützung im Umgang mit Belastungssituationen bei: Menschen mit geistiger Behinderung, die behinderungsbedingt nicht die für die Behandlung erforderliche Mitwirkung erbringen können bzw. ihre stark ausgeprägten Ängste und Zwänge oder ihr Verhalten behinderungsbedingt nicht kontrollieren können oder Menschen mit seelischen Behinderungen, die vor allem durch schwere Angst- oder Zwangsstörungen beeinträchtigt sind.

Kommt eine Begleitung durch Angehörige bzw. Bezugspersonen aus dem engsten persönlichen Umfeld in Betracht, muss die medizinische Notwendigkeit des Begleitungsbedarfes ärztlich bescheinigt werden. Die Bescheinigung kann auch unabhängig von einem konkreten Krankenhausaufenthalt für die Dauer von zwei Jahren ausgestellt werden. Sie ist bei einer Begleitung durch Angehörige oder Bezugspersonen erforderlich, da ein Anspruch auf Krankengeld gegen die Krankenkasse nur besteht, wenn die Begleitung medizinisch notwendig ist. Die Feststellungen des Gesamtplans zur Erforderlichkeit einer Begleitung sind für die Krankenkasse nicht maßgeblich. Wann eine medizinische Notwendigkeit vorliegt, ist in der Anlage zur Krankenhausbegleitungs-Richtlinie geregelt. Sie kann beispielsweise angenommen werden:

• bei einer erheblichen oder kompletten Beeinträchtigung der Kommunikation, insbesondere im Bereich:
  • Kommunizieren, Sprechen, nonverbale Mitteilungen, Konversation und Gebrauch von Kommunikationsgeräten und -techniken oder
  • der kognitiv-sprachlichen Funktion
    • mit mangelnder Fähigkeit, die eigene Symptomatik oder Befindlichkeiten, wie Schmerzen oder Wünsche, deuten, beschreiben oder verstehen zu können oder
    • mit mangelnder Fähigkeit, die Informationen und Anweisungen des Behandlungsteams des Krankenhauses wahrnehmen, verstehen oder umsetzen zu können.
• Schädigungen globaler oder spezifischer mentaler Funktionen, die sich insbesondere in Form von:
  • motorisch geprägten Verhaltensauffälligkeiten,
  • eigen- und fremdgefährdendem Verhalten,
  • Abwehr oder Verweigerung pflegerischer und anderer medizinischer Maßnahmen,
  • Wahnvorstellungen, ausgeprägten Ängsten und Zwängen,
  • Antriebslosigkeit somatischer oder psychischer Genese oder
  • sozial inadäquaten Verhaltensweisen in erheblichem Ausmaß äußern.
• einer erforderlichen Einbeziehung der Begleitperson in das therapeutische Konzept während der Krankenhausbehandlung bzw. einer erforderlichen Einweisung der Begleitperson in Maßnahmen, die auch im Nachgang der stationären Krankenhausbehandlung weiterhin notwendig sind.
• Schädigungen und Beeinträchtigungen, die sich in vergleichbarem Umfang auf die Krankenhausbehandlung auswirken.

Menschen mit Behinderung und ihre Vertreter*innen sollten möglichst bald die Aktualisierung des Gesamtplans anregen, um einen ggf. bestehenden Begleitungsbedarf aufzunehmen. Zuständig ist der Träger der Eingliederungshilfe. Welche Behörde das ist, bestimmen die Bundesländer. Zum Teil liegt die Zuständigkeit auf örtlicher Ebene (kreisfreie Städte und Landkreise), zum Teil auf überörtlicher Ebene (je nach Bundesland können dies das Land selbst, die Bezirke oder Landschafts- und Landeswohlfahrtsverbände sein). Lebenshilfen vor Ort können Auskunft darüber geben, wer für Leistungen der Eingliederungshilfe zuständig ist.

Hinweis: Was ist das Gesamtplanverfahren? In diesem Beitrag beantworten wir die Frage.

Bei der Aktualisierung des Gesamtplans sollten Menschen mit Behinderung und ihre Vertreter*innen Argumente für einen Begleitungsbedarf im Krankenhaus aktiv einbringen.

Eine Begleitung kann etwa bei Menschen mit geistiger Behinderung erforderlich sein, weil sie nicht in dem erforderlichen Maße kommunizieren können, also beispielsweise Krankheitssymptome oder Schmerzen nicht deuten bzw. verständlich artikulieren können. Auch wenn sie die für eine Behandlung erforderliche Mitwirkung nicht erbringen können, kommt ein Begleitungsbedarf in Betracht (s.o.).

Im Rahmen des Gesamtplanverfahrens kann es auch zu der Frage kommen, ob die Begleitung durch Angehörige übernommen werden kann. Bei dieser Frage sollten Menschen mit Behinderung und ihre Vertreter*innen sich die Vor- und Nachteile einer Begleitung durch Angehörige vergegenwärtigen. Die Entscheidung, wer die beste Begleitung ist, ist dabei ganz individuell. Allerdings sollte berücksichtigt werden, dass die Begleitung durch Angehörige oder Bezugspersonen aus dem engsten persönlichen Umfeld gegenüber der Begleitung durch Mitarbeitende eines Leistungserbringers der Eingliederungshilfe auch finanzielle Auswirkungen hat:

• Das Krankengeld beträgt nur 70 % des Verdienstausfalls.
• Das Krankengeld wird nur gezahlt, wenn sowohl die Begleitperson als auch die begleitete Person gesetzlich krankenversichert ist. Privat versicherte Angehörige von gesetzlich Versicherten haben nur einen Anspruch auf Freistellung gegen ihre Arbeitgeber^*in, nicht aber auf Krankengeld.
• Das Krankengeld wird nicht gezahlt, wenn der Begleitungsbedarf weniger als acht Stunden inklusive An- und Abreise beträgt.
• Die Zahlung des Krankengeldes setzt eine ärztliche Bescheinigung der medizinischen Notwendigkeit der Begleitung voraus.

Diese Nachteile bestehen bei einer Begleitung durch Mitarbeitende von Leistungserbringern der Eingliederungshilfe nicht.

Wird eine Begleitung durch Mitarbeitende eines Leistungserbringers der Eingliederungshilfe gewünscht, sollten im Gesamtplanverfahren Argumente vorgetragen werden, die gegen eine Begleitung durch Angehörige sprechen. Die Begleitung durch Angehörige kann wegen der familiären Einstandspflichten sonst nämlich im Einzelfall vorrangig vor einer Begleitung durch Mitarbeitende von Leistungserbringern der Eingliederungshilfe sein.

Voraussetzung für einen Vorrang der Begleitung durch Angehörige im Einzelfall ist, dass die Begleitung sachgerecht erbracht werden kann und den Beteiligten zumutbar ist. Daran fehlt es beispielsweise, wenn:

• kein ausreichendes Vertrauensverhältnis besteht oder
• die Angehörigen noch Pflichten gegenüber anderen Familienmitgliedern haben oder
• die Begleitung aufgrund von eigener Erkrankung, Behinderung oder einem hohen Alter nicht übernehmen können.
• Auch berufliche Verpflichtungen können nach Auffassung der Bundesvereinigung Lebenshilfe angeführt werden. Diese können beispielsweise entgegenstehen, wenn:
  • der Begleitungsbedarf nach ärztlicher Bescheinigung weniger als acht Stunden inklusive An- und Abreise beträgt, so dass die Angehörigen weder einen Krankengeldanspruch gegen die Krankenkasse noch einen Freistellungsanspruch gemäß § 44b SGB V gegen ihre Arbeitgeber*in haben und
  • die Begleitung nicht mit der Berufstätigkeit vereinbar ist, etwa weil Behandlungs- und Untersuchungstermine nicht an den Randzeiten, sondern mitten am Tag stattfinden.

Entsprechende Argumente können von Menschen mit Behinderung und ihren Vertreter*innen aktiv im Gesamtplanverfahren eingebracht werden, sofern eine Begleitung durch Angehörige nicht erwünscht ist.

Soll die Begleitung durch Angehörige bzw. Bezugspersonen aus dem engsten persönlichen Umfeld erfolgen, muss die medizinische Notwendigkeit des Begleitungsbedarfes ärztlich bescheinigt werden.

Die Bescheinigung kann auch unabhängig von einem konkreten Krankenhausaufenthalt für die Dauer von zwei Jahren ausgestellt werden. Sie ist bei einer Begleitung durch Angehörige oder Bezugspersonen erforderlich, da ein Anspruch auf Krankengeld gegen die Krankenkasse nur besteht, wenn die Begleitung medizinisch notwendig ist. Die Feststellungen des Gesamtplans zur Erforderlichkeit einer Begleitung sind für die Krankenkasse nicht maßgeblich. Wann eine medizinische Notwendigkeit vorliegt, ist in der Anlage zur Krankenhausbegleitungs-Richtlinie geregelt (s.o.).

Erfolgt die Begleitung durch Angehörige oder Bezugspersonen aus dem engsten persönlichen Umfeld, sollte zu Beginn der Mitaufnahme eine vorläufige Bescheinigung der medizinischen Notwendigkeit der Begleitung und der zu erwartenden Anwesenheitstage von dem Krankenhaus erbeten werden. Durch Vorlage dieser Bescheinigung gegenüber der Krankenkasse und der Arbeitgeber*in kann die Begleitperson ihren Krankengeld- und Freistellungsanspruch frühzeitig geltend machen. Das Krankenhaus ist verpflichtet, diese vorläufige Bescheinigung bei Bedarf, insbesondere bei längeren stationären Behandlungen, bereits zu Beginn der Mitaufnahme auszustellen. Im Übrigen erfolgt die Bescheinigung am Tag der Entlassung aus dem Krankenhaus.

Eltern, die ihr (erwachsenes) Kind mit Behinderung ins Krankenhaus begleiten, können seit dem 1. Januar 2024 anstelle des Krankengeldes gemäß § 44b SGB V auch Kinderkrankengeld gemäß § 45 Abs. 1a SGB V beanspruchen. Es beträgt 90 % des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts und wird für die gesamte Dauer der Mitaufnahme gewährt, sofern das (erwachsene) Kind behindert, auf Hilfe angewiesen und die Mitaufnahme des Elternteils medizinisch notwendig ist.

Daneben können Eltern während einer Krankenhausbegleitung auch weiterhin auf das herkömmlich Kinderkrankengeld gemäß § 45 Abs. 1 SGB V zurückgreifen. Dieses ist aber, anders als das neue Kinderkrankengeld, gemäß § 45 Abs. 1a SGB V auf eine bestimmte Anzahl von Kalendertagen im Jahr begrenzt.

Begleitende Eltern müssen hier also gut abwägen:

• Beanspruchen sie im Falle einer Krankenhausbegleitung nicht die neue Leistung gemäß § 44b SGB V oder das neue Kinderkrankengeld gemäß § 45 Abs. 1a SGB V, sondern das herkömmliche Kinderkrankengeld gemäß § 45 Abs. 1 SGB V, ist das herkömmliche Kinderkrankengeld ggf. im Falle einer weiteren Erkrankung des Kindes aufgebraucht.
• Sofern die weitere Erkrankung nicht im Krankenhaus behandelt werden muss, steht ihnen dann auch kein Anspruch auf Krankengeld gemäß § 44b SGB V bzw. auf das neue Kinderkrankengeld gemäß § 45 Abs. 1a SGB V zu.