Krankenversicherung: Was zahlt die Krankenkasse?

Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt nicht alle Arzneimittel. Für Medikamente, die ohne Rezept in der Apotheke gekauft werden können, müssen Versicherte selbst aufkommen. Eine kostenfreie Versorgung ist nur noch für zwei Ausnahmefälle vorgesehen:

• Kinder werden bis zur Vollendung des zwölften Lebensjahres kostenfrei versorgt (bei einer Entwicklungsstörung bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres).
• Für Medikamente, die als Standard-Therapie zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung vorgesehen sind, werden ebenfalls die Kosten übernommen. Hier kann eine Liste der entsprechenden Medikamente und Erkrankungen eingesehen werden.

Ein Heilmittel ist eine medizinische Leistung, die von einer Therapeut*in persönlich erbracht wird. Dazu gehören zum Beispiel Krankengymnastik, Ergotherapie und Logopädie. Eine vollständige Liste enthält der sogenannte Heilmittel-Katalog, der Teil der Heilmittelrichtlinie des G-BA ist. Die Vorgaben sind bindend. Das heißt: Ärzt*innen dürfen keine Heilmittel außerhalb des Kataloges verordnen und Therapeut*innen keine Leistungen außerhalb des Kataloges abrechnen.

Hilfsmittel sind zum Beispiel Hörgeräte, Brillen, Prothesen, Inkontinenzhilfen und Rollstühle. Einen umfassenden Überblick über die Art und Qualität der erhältlichen Produkte bietet das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes. Anders als die Heilmittel-Richtlinie ist es jedoch nicht bindend. Das heißt, es kann im Einzelfall auch ein Anspruch auf Hilfsmittel bestehen, die nicht gelistet sind.

Unter Zahnersatz fallen zum Beispiel Brücken, Kronen und Prothesen. Für die Versorgung gilt ein Festzuschusssystem. Das heißt, die Krankenkassen bezahlen nur einen Zuschuss zu den tatsächlich anfallenden Kosten. Dieser deckt in der Regel nur 60 Prozent der Kosten für eine ausreichende, notwendige und wirtschaftliche Basistherapie – die sogenannte Regelversorgung – ab. Wenn die Vorsorgeuntersuchungen in den letzten fünf bzw. zehn Jahren regelmäßig wahrgenommen wurden (eine einmalige Unterbrechung kann unschädlich sein) erhöht sich der Festzuschuss auf 70 bzw. 75 % der Kosten der Regelversorgung. Alle darüberhinausgehenden Kosten müssen Versicherte selbst tragen.

Wer nur ein geringes Einkommen hat und durch den Eigenanteil unzumutbar belastet wird, fällt unter die sogenannte Härtefallregelung und erhält zusätzlich 40 Prozent zu den Kosten der Regelversorgung. Die Krankenkasse übernimmt damit die gesamten Kosten der Regelversorgung.

Bei der häuslichen Krankenpflege werden Pflegeleistungen von einem durch die Krankenkasse finanzierten Pflegedienst erbracht. Das kann

• im Haushalt des Versicherten,
• in der Familie,
• in betreuten Wohnformen,
• in Schulen und Kindergärten
• und unter bestimmten Voraussetzungen auch in Werkstätten für behinderte Menschen sein.

Die Pflege dient der Vermeidung, beziehungsweise Verkürzung eines Krankenhausaufenthaltes, stellt das Ziel einer ärztlichen Behandlung sicher oder wird als Anschlusspflege, zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt, gewährt. Wenn eine andere im Haushalt lebende Person (zum Beispiel der Partner) die Pflege übernehmen kann, ist der Anspruch allerdings ausgeschlossen.

Häusliche Krankenpflege beim Bezug von Leistungen der Eingliederungshilfe 

Ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse kann auch bestehen, wenn Versicherte in stationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe (heute: besonderen Wohnformen) leben. Allerdings gehören dann in der Regel keine Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege dazu, wie zum Beispiel Salben auftragen oder Thrombosestrümpfe anziehen. Diese fallen in den Aufgabenbereich der Einrichtung. Alles Übrige, also die weitergehende medizinische Behandlungspflege, ist dagegen grundsätzlich von den Krankenkassen zu leisten. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in im Jahr 2015 für die bis zum 31. Dezember 2019 geltende Rechtslage entschieden (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 22.04.2015 – Az: B 3 KR 16/14 R). Für Versicherte, die zwar Eingliederungshilfe beziehen, aber nicht in einer stationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe (heute: besondere Wohnform), sondern in der eigenen Wohnung leben, gilt für die Rechtslage bis zum 31. Dezember 2019 folgendes: Es besteht ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse, der grundsätzlich auch Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege umfasst. Etwas anderes gilt nur, wenn 

• die ambulante Versorgung durch einen Dienst der Eingliederungshilfe der stationären Versorgung nach Inhalt und Umfang gleichsteht oder
• die begehrte Leistung der Behandlungspflege mit der bereits gewährten Leistung der Eingliederungshilfe im konkreten Fall deckungsgleich ist (vgl. BSG, Urteil vom 17.02.2022 – Az: B 3 KR 17/20 R). 

Dann scheidet ein Anspruch auf Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege gegen die Krankenkasse aus, da der Leistungserbringer der Eingliederungshilfe zuständig ist. Welche Leistungen der Eingliederungshilfe gewährt werden, ergibt sich dabei insbesondere aus dem Bewilligungsbescheid.

Wie die Rechtslage ab dem 1. Januar 2020 ist, hat das BSG noch nicht entschieden. Seit diesem Zeitpunkt wird im Recht der Eingliederungshilfe nicht mehr zwischen ambulanter und stationärer Leistungserbringung unterschieden, der Begriff der stationären Einrichtung wird dementsprechend auch nicht mehr verwendet. Das Konzept der stationären Einrichtungen, denen die Gesamtverantwortung für die täglich Lebensführung zukommt und aus dem das BSG eine Pflicht zur Übernahme von Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege hergleitet hatte, ist somit entfallen. Insofern stellt sich die Frage, inwieweit die entwickelten Maßstäbe anwendbar bleiben. Für Wohnangebote, die auch weiterhin die Gesamtverantwortung für die tägliche Lebensführung der Leistungsberechtigten übernehmen und hinsichtlich ihres Leistungsinhalts und -umfangs mit einer ehemals stationären Einrichtung vergleichbar sind, scheint eine Weitergeltung wahrscheinlich. Eine klare Prognose, ob das BSG diese Annahme teilt, ist jedoch nicht möglich. Das BSG hat diese Frage in seinem letzten diesbezüglichen Urteil ausdrücklich offengelassen.

Häusliche Krankenpflege und außerklinische Intensivpflege

Mit Wirkung zum 31.10.2023 sind Maßnahmen der außerklinischen Intensivpflege, zum Beispiel die spezielle Krankenbeobachtung, aus dem Anspruch auf häusliche Krankenpflege § 37 SGB V ausgegliedert und in die neue Vorschrift des § 37c SGB V überführt worden. 

Dies hat unter anderem zur Folge, dass für die Verordnung der Leistung Besonderheiten zu beachten sind. So kann außerklinische Intensivpflege nur noch durch bestimmte Ärzt*innen verordnet werden. Außerdem ist bei beatmeten oder trachealkanülierten Patient*innen mit jeder Verordnung grundsätzlich das Entwöhnungspotential durch spezielle Ärzt*innen zu erheben. Da hierfür aber oftmals nicht genügend qualifizierte Ärzt*innen zur Verfügung stehen, gilt noch bis zum bis 30. Juni 2025 eine Übergangsregelung: Danach kann die Verordnung ausnahmsweise ohne Potenzialerhebung ausgestellt werden, wenn keine zur Potenzialerhebung qualifizierte Person rechtzeitig vor der Verordnung zur Verfügung steht. Außerdem kann eine Potenzialerhebung bei Patient*innen entfallen, die bereits vor dem 31. Oktober 2023 außerklinischer Intensivpflege erhalten haben und diese seitdem auch weiter erhalten. Voraussetzung ist, dass keine Aussicht auf nachhaltige Besserung der Erkrankung besteht und eine Entwöhnung dauerhaft nicht möglich ist.

Durch die Überführung von Maßnahmen der außerklinischen Intensivpflege, wie der speziellen Krankenbeobachtung, in die neue Vorschrift des § 37c SGB V, wurde außerdem die Ziffer 24, in der die spezielle Krankenbeobachtung als Maßnahme der häuslichen Krankenpflege geregelt war, aus der Anlage zur Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie gestrichen. Für eventuelle Ansprüche auf Krankenbeobachtung gilt damit folgendes: Wird eine spezielle Krankenbeobachtung durch eine Pflegefachkraft benötigt, besteht ein Anspruch aus § 37c SGB V. Wird demgegenüber eine Krankenbeobachtung benötigt, die keine pflegefachliche Ausbildung erfordert, etwa bei der Versorgung von Anfalls- oder Diabeteserkrankungen, besteht zwar gegebenenfalls kein Anspruch auf außerklinische Intensivpflege aus § 37c SGB V. Es kann aber ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege aus § 37 SGB V gegeben sein. Denn die häusliche Krankenpflege umfasst alle Pflegemaßnahmen, die durch bestimmte Erkrankungen erforderlich werden und typischerweise nicht von einer Ärzt*in, sondern von Vertretern medizinischer Hilfsberufe, aber auch von Laien erbracht werden. Dazu gehört auch die Krankenbeobachtung. Dass diese nicht ausdrücklich in der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie des G-BA benannt wird, ist unschädlich. Die Vorgaben der Richtlinie können den gesetzlichen Anspruch aus § 37 SGB V nicht begrenzen.

Eine Haushaltshilfe, die sich um die Wäsche kümmert, kocht, putzt, einkaufen geht und die Kinder betreut, kann ebenfalls über die Krankenkasse finanziert werden. Und zwar dann, wenn einem die selbständige Haushaltsführung, etwa aufgrund eines Krankenhaus- oder Kuraufenthaltes, nicht möglich ist. Ein Anspruch setzt jedoch voraus, dass ein Kind unter zwölf Jahren oder ein behindertes Kind (keine Altersbegrenzung) im Haushalt lebt. Wer akut schwer krank wird und seinen Haushalt zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt noch nicht wieder allein führen kann, bekommt ebenfalls eine Haushaltshilfe. Der Anspruch ist dann aber zeitlich begrenzt. Er kann bis zu 26 Wochen dauern – wenn ein hilfebedürftiges Kind im Haushalt lebt. Sonst ist er auf vier Wochen beschränkt.

Sofern Angehörige oder nahe Bezugspersonen Menschen mit Behinderung bei einem Krankenhausaufenthalt begleiten müssen, um die Behandlung zu ermöglichen, und den Haushalt aufgrund der Begleitung nicht weiterführen können, kann ebenfalls ein Anspruch auf die Gewährung einer Haushaltshilfe in analoger Anwendung des § 38 SGB V gegeben sein. Das hat das BSG bereits mit dem Urteil vom 23. November 1995 (Aktenzeichen: 1 RK 11/95) entschieden.

Wichtig: Kann eine andere im Haushalt lebende Person (die Partner*in oder ein Großelternteil) helfen, besteht kein Anspruch auf eine Haushaltshilfe. 

Eine Kostenübernahme der Krankenkasse kommt für Krankenfahrten mit einem Taxi oder Mietwagen zu stationären bzw. vor- oder nachstationären Behandlungen oder zu ambulanten Operationen und der hierfür erforderlichen Vor- oder Nachbehandlung in Betracht. In bestimmten Fällen kann auch die Fahrt zur Arztpraxis über die Krankenkasse finanziert werden. Es handelt sich hierbei aber um Ausnahmefälle. Eine Kostenübernahme ist bei ärztlicher Verordnung insbesondere für die folgenden Personengruppen möglich:

• 1. Personengruppe: Versicherte, die laut Schwerbehindertenausweis außergewöhnlich gehbehindert (aG), blind (Bl), besonders hilfsbedürftig (H) oder pflegebedürftig (Pflegegrad 3, 4 oder 5) sind.
  • Wichtig: In diesen Fällen muss keine vorherige Genehmigung der Krankenkasse eingeholt werden.
  • Hinweis: Versicherte mit dem Pflegegrad 3 müssen allerdings zusätzlich nachweisen, dass sie die Beförderung wegen einer dauerhaften Beeinträchtigung ihrer Mobilität benötigen – es sei denn, sie wurden von der Pflegestufe 2 in den Pflegegrad 3 übergeleitet. Dann ist der Nachweis einer Mobilitätsbeeinträchtigung entbehrlich.
• 2. Personengruppe: Eine Kostenübernahme für Versicherte, die keinen der zuvor genannten Nachweise besitzen, ist möglich, wenn diese eine Beeinträchtigung der Mobilität haben, die den oben genannten Kriterien vergleichbar ist und sie über einen längeren Zeitraum ambulant behandelt werden müssen.
  • Wichtig: Hier ist zusätzlich die vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse erforderlich.
• 3. Personengruppe: Patienten, die über einen längeren Zeitraum sehr häufig behandelt werden müssen und bei denen ohne die Beförderung ein Schaden für Leib und Leben eintreten könnte (zum Beispiel bei einer Strahlen- bzw. Chemotherapie oder Dialysebehandlung).
  • Wichtig: Hier ist zusätzlich die vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse erforderlich.

Die Krankenkasse gewährt berufstätigen Eltern, die ein erkranktes und familienversichertes Kind unter zwölf Jahren versorgen müssen, Krankengeld als Ausgleich für ihren Verdienstausfall (§ 45 Abs. 1 SGB V). Für jeden Elternteil werden zehn Kalendertage pro Jahr und Kind finanziert. Alleinerziehende haben einen Anspruch auf 20 Kalendertage. Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn eine andere im Haushalt lebende Person (z.B. die Partner*in oder ein Großelternteil) die Betreuung übernehmen kann. Die Altersgrenze von zwölf Jahren gilt nicht, wenn das Kind eine Behinderung hat und auf Hilfe angewiesen ist.

Beachte: Für die Jahre 2024 bis 2025 wird der Anspruch auf 15 bzw. bei Alleinerziehenden auf 30 Arbeitstage pro Kind verlängert (§ 45 Abs. 2a SGB V).

Seit dem 1. Januar 2024 gibt es in Ergänzung dieses herkömmlichen Anspruchs auf Kinderkrankengeld einen neuen Anspruch auf Kinderkrankengeld für Eltern, die während einer stationären Behandlung ihres Kindes (z. B. im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung) mitaufgenommen werden, sofern das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist und die Mitaufnahme medizinisch notwendig ist (§ 45 Abs. 1a SGB V).

Bei der stationären Behandlung eines Kindes, das das neunte Lebensjahr noch nicht vollendet hat, wird die Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson aus medizinischen Gründen unwiderlegbar vermutet (§ 11 Abs. 3 S. 2 SGB V). Der Anspruch besteht für die Dauer der Mitaufnahme. Er ist anders als der herkömmliche Anspruch auf Kinderkrankengeld nicht auf eine bestimmte Anzahl von Arbeitstagen im Jahr begrenzt.

Menschen mit geistiger oder mehrfacher Behinderung benötigen während eines Krankenhausaufenthaltes häufig der Begleitung, um die Behandlung zu ermöglichen und das Behandlungsziel zu erreichen. Die Begleitung wird dabei entweder durch Angehörige, Bezugsperson aus dem engsten persönlichen Umfeld oder durch eine aus dem Alltag vertraute, professionelle Unterstützungsperson eines Leistungserbringers der Eingliederungshilfe übernommen.

• Seit dem 1. November 2022 haben Angehörige und nahe Bezugspersonen aus dem engsten persönlichen Umfeld, die Menschen mit Behinderung während eines Krankenhausaufenthaltes begleiten, unter bestimmten Voraussetzungen ein Anspruch auf Krankengeld gemäß § 44b SGB V. Übernimmt eine vertraute, professionelle Unterstützungsperson eines Leistungserbringers der Eingliederungshilfe die Begleitung, wird die Leistung im Rahmen der Eingliederungshilfe gemäß § 113 Abs. 6 SGB IX finanziert.
• Seit dem 1. Januar 2024 werden diese Ansprüche noch durch einen Spezialanspruch für Eltern in § 45 Abs. 1a SGB V ergänzt. Eltern bekommen Kinderkrankengeld, wenn sie während einer stationären Behandlung ihres Kindes (z. B. im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung) mit aufgenommen werden (s. o.). Der Anspruch besteht für die gesamte Dauer der Mitaufnahme. Voraussetzung ist nur, dass das begleitete Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen und die Mitaufnahme des Elternteils medizinisch notwendig ist.

Kinder, bei denen eine Erkrankung oder der Verdacht auf eine Erkrankung besteht, die zu einer Behinderung führen kann, haben bis zum Alter von 18 Jahren einen Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, insbesondere auf psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Unterstützung. Diese wird in Sozialpädiatrischen Zentren erbracht und koordiniert. Kennzeichnend ist dabei eine enge, fachübergreifende Zusammenarbeit zwischen den behandelnden Ärzt*innen und Therapeut*innen unter Einbeziehung der Familien und Fördereinrichtungen. Hier gibt es weitere Informationen zu sowie Adressen von Sozialpädiatrischen Zentren.

Erwachsene Menschen mit geistiger oder schwerer Mehrfachbehinderung haben einen Anspruch auf nichtärztliche Leistungen, insbesondere auf psychologische, therapeutische und psychosoziale Leistungen, die in einem medizinischen Behandlungszentrum für Erwachsene mit Behinderung (MZEB) koordiniert und erbracht werden. Hier wird vergleichbar den Sozialpädiatrischen Zentren für Kinder eine spezialisierte medizinische Versorgung durch ein entsprechend ausgebildetes multiprofessionelles Team angeboten. Hier gibt es weitere Informationen zu und Adressen von MZEB.