Krankenversicherung: Was zahlt die Krankenkasse?

Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt nicht alle Arzneimittel. Für Medikamente, die ohne Rezept in der Apotheke gekauft werden können, müssen Versicherte selbst aufkommen. Eine kostenfreie Versorgung ist nur noch für zwei Ausnahmefälle vorgesehen:

• Kinder werden bis zur Vollendung des zwölften Lebensjahres kostenfrei versorgt (bei einer Entwicklungsstörung bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres).
• Für Medikamente, die als Standard-Therapie zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung vorgesehen sind, werden ebenfalls die Kosten übernommen. Eine Liste der entsprechenden Medikamente und Erkrankungen kann hier eingesehen werden.

Ein Heilmittel ist eine medizinische Leistung, die von einer Therapeut*in persönlich erbracht wird. Dazu gehören zum Beispiel Krankengymnastik, Ergotherapie und Logopädie. Eine vollständige Liste enthält der sogenannte Heilmittel-Katalog, der Teil der Heilmittelrichtlinie des G-BA ist. Die Vorgaben sind bindend. Das heißt: Ärzt*innen dürfen keine Heilmittel außerhalb des Kataloges verordnen und Therapeut*innen keine Leistungen außerhalb des Kataloges abrechnen.

Hilfsmittel sind zum Beispiel Hörgeräte, Brillen, Prothesen, Inkontinenzhilfen und Rollstühle. Einen umfassenden Überblick über die Art und Qualität der erhältlichen Produkte bietet das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes. Anders als die Heilmittel-Richtlinie ist es jedoch nicht bindend. Das heißt, es kann im Einzelfall auch ein Anspruch auf Hilfsmittel bestehen, die nicht gelistet sind.

Unter Zahnersatz fallen zum Beispiel Brücken, Kronen und Prothesen. Für die Versorgung gilt ein Festzuschusssystem. Das heißt, die Krankenkassen bezahlen nur einen Zuschuss zu den tatsächlich anfallenden Kosten. Dieser deckt in der Regel nur 60 Prozent der Kosten für eine ausreichende, notwendige und wirtschaftliche Basistherapie, die sogenannte Regelversorgung, ab. Alle darüberhinausgehenden Kosten müssen Versicherte selbst tragen.

Wer allerdings nur ein geringes Einkommen hat und durch den Eigenanteil unzumutbar belastet wird, fällt unter die sogenannte Härtefallregelung und erhält zusätzlich 40 Prozent zu den Kosten der Regelversorgung. Die Krankenkasse übernimmt damit die gesamten Kosten der Regelversorgung.

Bei der häuslichen Krankenpflege werden Pflegeleistungen von einem durch die Krankenkasse finanzierten Pflegedienst erbracht. Das kann

• im Haushalt des Versicherten,
• in der Familie,
• in betreuten Wohnformen,
• in Schulen und Kindergärten
• und unter bestimmten Voraussetzungen auch in Werkstätten für behinderte Menschen sein.

Die Pflege dient der Vermeidung, beziehungsweise Verkürzung eines Krankenhausaufenthaltes, stellt das Ziel einer ärztlichen Behandlung sicher oder wird als Anschlusspflege, zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt, gewährt. Wenn eine andere im Haushalt lebende Person (zum Beispiel der Partner) die Pflege übernehmen kann, ist der Anspruch allerdings ausgeschlossen.

Neben den oben genannten Möglichkeiten kann häusliche Krankenpflege auch an anderen geeigneten Orten erbracht werden. Zum Beispiel in ehemals stationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe. Allerdings gehören dann in der Regel keine Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege dazu, wie zum Beispiel Salben auftragen oder Thrombosestrümpfe anziehen. Diese fallen in den Aufgabenbereich der Einrichtung. Ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse entfällt insoweit. Alles Übrige, also die weitergehende medizinische Behandlungspflege, ist dagegen grundsätzlich von den Krankenkassen zu leisten. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) in im Jahr 2015 für die bis zum 31. Dezember 2019 geltende Rechtslage entschieden (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 22.04.2015 – Az: B 3 KR 16/14 R). Für den Bezug von Eingliederungshilfe außerhalb der ehemals stationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe gilt für die Rechtslage bis zum 31. Dezember 2019 folgendes: Ein Anspruch gegen die Krankenkasse auf einfachste Maßnahmen der Behandlungspflege scheidet nur aus, wenn entweder die ambulante der stationären Versorgung nach Inhalt und Umfang gleichsteht oder die begehrte Leistung der Behandlungspflege mit den bereits gewährten Leistungen der Eingliederungshilfe im konkreten Fall deckungsgleich seien (vgl. BSG, Urteil vom 17.02.2022 – Az: B 3 KR 17/20 R). Welche Leistungen der Eingliederungshilfe gewährt werden, ergibt sich dabei insbesondere aus dem Bewilligungsbescheid.

Wie die Rechtslage ab dem 1. Januar 2020 ist, hat das BSG noch nicht entschieden. Seit diesem Zeitpunkt wird im Recht der Eingliederungshilfe nicht mehr zwischen ambulanter und stationärer Leistungserbringung unterschieden, der Begriff der stationären Einrichtung wird dementsprechend auch nicht mehr verwendet. Das starre Konzept der stationären Einrichtungen, denen die Gesamtverantwortung für die täglich Lebensführung zukommt und aus dem das BSG eine Pflicht zur Übernahme von Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege hergleitet hatte, ist somit entfallen. Insofern stellt sich die Frage, inwieweit die entwickelten Maßstäbe anwendbar bleiben. Für Wohnangebote, die auch weiterhin die Gesamtverantwortung für die tägliche Lebensführung der Leistungsberechtigten übernehmen und hinsichtlich ihres Leistungsinhalts und -umfangs mit einer ehemals stationären Einrichtung vergleichbar sind, scheint eine Weitergeltung wahrscheinlich. Eine klare Prognose, ob das BSG diese Annahme teilt, ist jedoch nicht möglich. Das BSG hat diese Frage in seinem letzten diesbezüglichen Urteil ausdrücklich offengelassen.

Hinweis: Die außerklinische Intensivpflege, also z. B. die spezielle Krankenbeobachtung, wird mit Wirkung zum 31.10.2023 aus dem Anspruch auf häusliche Krankenpflege ausgegliedert. Der Anspruch auf außerklinische Intensivpflege richtet sich dann nicht mehr nach den Vorgaben des § 37 SGB V, sondern nach § 37c SGB V. Dies hat unter anderem zur Folge, dass z. B. für die Verordnung der Leistung ab diesem Zeitpunkt Besonderheiten zu beachten sind. So wird außerklinische Intensivpflege künftig nur durch bestimmte Ärzt*innen verordnet werden können. Verordnungen, die nach altem Recht ausgestellt wurden, verlieren zum 30.10.2023 ihre Wirkung. Weitere Informationen zu dem neuen Anspruch auf außerklinische Intensivpflege gibt es hier. Die Bundesvereinigung Lebenshilfe hatte den Gesetzgebungsprozess mit Stellungnamen und Pressemitteilungen kritisch begleitet.

Eine Haushaltshilfe, die sich um die Wäsche kümmert, kocht, putzt, einkaufen geht und die Kinder betreut, kann ebenfalls über die Krankenkasse finanziert werden. Und zwar dann, wenn einem die selbständige Haushaltsführung, etwa aufgrund eines Krankenhaus- oder Kuraufenthaltes, nicht möglich ist. Ein Anspruch setzt jedoch voraus, dass ein Kind unter zwölf Jahren oder ein behindertes Kind (keine Altersbegrenzung) im Haushalt lebt. Wer akut schwer krank wird und seinen Haushalt zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt noch nicht wieder allein führen kann, bekommt ebenfalls eine Haushaltshilfe. Der Anspruch ist dann aber zeitlich begrenzt. Er kann bis zu 26 Wochen dauern – wenn ein hilfebedürftiges Kind im Haushalt lebt. Sonst ist er auf vier Wochen beschränkt.

Sofern Angehörige oder nahe Bezugspersonen Menschen mit Behinderung bei einem Krankenhausaufenthalt begleiten müssen, um die Behandlung zu ermöglichen, und den Haushalt aufgrund der Begleitung nicht weiterführen können, kann ebenfalls ein Anspruch auf die Gewährung einer Haushaltshilfe in analoger Anwendung des § 38 SGB V gegeben sein. Das hat das BSG bereits mit dem Urteil vom 23. November 1995 (Aktenzeichen: 1 RK 11/95) entschieden.

Wichtig: Kann eine andere im Haushalt lebende Person (die Partner*in oder ein Großelternteil) helfen, besteht kein Anspruch auf eine Haushaltshilfe. 

In bestimmten Fällen kann auch die Fahrt zur Arztpraxis über die Krankenkasse finanziert werden. Es handelt sich hierbei aber um Ausnahmefälle. Eine Kostenübernahme ist bei ärztlicher Verordnung insbesondere für die folgenden Personengruppen möglich:

• 1. Personengruppe: Versicherte, die laut Schwerbehindertenausweis außergewöhnlich gehbehindert (aG), blind (Bl), besonders hilfsbedürftig (H) oder pflegebedürftig (Pflegegrad 3, 4 oder 5) sind. Versicherte mit dem Pflegegrad 3 müssen allerdings zusätzlich nachweisen, dass sie die Beförderung wegen einer dauerhaften Beeinträchtigung ihrer Mobilität benötigen – es sei denn, sie wurden von der Pflegestufe 2 in den Pflegegrad 3 übergeleitet. Dann ist der Nachweis einer Mobilitätsbeeinträchtigung entbehrlich.

Wichtig: In diesen Fällen muss keine vorherige Genehmigung der Krankenkasse eingeholt werden.

• 2. Personengruppe: Eine Kostenübernahme für Versicherte, die keinen der zuvor genannten Nachweise besitzen, ist möglich, wenn diese eine Beeinträchtigung der Mobilität haben, die den oben genannten Kriterien vergleichbar ist und sie über einen längeren Zeitraum ambulant behandelt werden müssen.

Wichtig: Hier ist zusätzlich die vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse erforderlich.

• 3. Personengruppe: Patienten, die über einen längeren Zeitraum sehr häufig behandelt werden müssen und bei denen ohne die Beförderung ein Schaden für Leib und Leben eintreten könnte (zum Beispiel bei einer Strahlen- bzw. Chemotherapie oder Dialysebehandlung).

Wichtig: Hier ist zusätzlich die vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse erforderlich.

Die Krankenkasse gewährt berufstätigen Eltern, die ein erkranktes und familienversichertes Kind unter zwölf Jahren versorgen müssen, Krankengeld als Ausgleich für ihren Verdienstausfall (§ 45 Abs. 1 SGB V). Für jeden Elternteil werden zehn Kalendertage pro Jahr und Kind finanziert. Alleinerziehende haben einen Anspruch auf 20 Kalendertage. Der Anspruch ist ausgeschlossen, wenn eine andere im Haushalt lebende Person (z.B. die Partner*in oder ein Großelternteil) die Betreuung übernehmen kann. Die Altersgrenze von zwölf Jahren gilt nicht, wenn das Kind eine Behinderung hat und auf Hilfe angewiesen ist.

Beachte: Für die Jahre 2024 bis 2025 wird der Anspruch auf 15 bzw. bei Alleinerziehenden auf 30 Arbeitstage pro Kind verlängert (§ 45 Abs. 2a SGB V).

Seit dem 1. Januar 2024 gibt es in Ergänzung dieses herkömmlichen Anspruchs auf Kinderkrankengeld einen neuen Anspruch auf Kinderkrankengeld für Eltern, die während einer stationären Behandlung ihres Kindes (z. B. im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung) mitaufgenommen werden, sofern das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist und die Mitaufnahme medizinisch notwendig ist (§ 45 Abs. 1a SGB V).

Bei der stationären Behandlung eines Kindes, das das neunte Lebensjahr noch nicht vollendet hat, wird die Notwendigkeit der Mitaufnahme einer Begleitperson aus medizinischen Gründen unwiderlegbar vermutet (§ 11 Abs. 3 S. 2 SGB V). Der Anspruch besteht für die Dauer der Mitaufnahme. Er ist anders als der herkömmliche Anspruch auf Kinderkrankengeld nicht auf eine bestimmte Anzahl von Arbeitstagen im Jahr begrenzt.

Menschen mit geistiger oder mehrfacher Behinderung benötigen während eines Krankenhausaufenthaltes häufig der Begleitung, um die Behandlung zu ermöglichen und das Behandlungsziel zu erreichen. Die Begleitung wird dabei entweder durch Angehörige, Bezugsperson aus dem engsten persönlichen Umfeld oder durch eine aus dem Alltag vertraute, professionelle Unterstützungsperson eines Leistungserbringers der Eingliederungshilfe übernommen.

• Seit dem 1. November 2022 haben Angehörige und nahe Bezugspersonen aus dem engsten persönlichen Umfeld, die Menschen mit Behinderung während eines Krankenhausaufenthaltes begleiten, unter bestimmten Voraussetzungen ein Anspruch auf Krankengeld gemäß § 44b SGB V. Übernimmt eine vertraute, professionelle Unterstützungsperson eines Leistungserbringers der Eingliederungshilfe die Begleitung, wird die Leistung im Rahmen der Eingliederungshilfe gemäß § 113 Abs. 6 SGB IX finanziert.
• Seit dem 1. Januar 2024 werden diese Ansprüche noch durch einen Spezialanspruch für Eltern in § 45 Abs. 1a SGB V ergänzt. Eltern bekommen Kinderkrankengeld, wenn sie während einer stationären Behandlung ihres Kindes (z. B. im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung) mitaufgenommen werden. Der Anspruch besteht für die gesamte Dauer der Mitaufnahme. Voraussetzung ist nur, dass das begleitete Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen und die Mitaufnahme des Elternteils medizinisch notwendig ist.

Kinder, bei denen eine Erkrankung oder der Verdacht auf eine Erkrankung besteht, die zu einer Behinderung führen kann, haben bis zum Alter von 18 Jahren einen Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, insbesondere auf psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Unterstützung. Diese wird in Sozialpädiatrischen Zentren erbracht und koordiniert. Kennzeichnend ist dabei eine enge, fachübergreifende Zusammenarbeit zwischen den behandelnden Ärzten und Therapeuten unter Einbeziehung der Familien und Fördereinrichtungen. Weitere Informationen sowie Adressen gibt es hier.

Erwachsene Menschen mit geistiger oder schwerer Mehrfachbehinderung haben einen Anspruch auf nichtärztliche Leistungen, insbesondere auf psychologische, therapeutische und psychosoziale Leistungen, die in einem medizinischen Behandlungszentrum für Erwachsene mit Behinderung (MZEB) koordiniert und erbracht werden. Hier wird vergleichbar den Sozialpädiatrischen Zentren für Kinder eine spezialisierte medizinische Versorgung durch ein entsprechend ausgebildetes multiprofessionelles Team angeboten. Weitere Informationen und Adressen gibt es hier.