Zahnimplantat bei Epilepsie möglich

Übernimmt die Krankenkasse die Kosten für eine Versorgung mit Zahnimplantaten bei Epilepsie?

Das hatte das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg in einem Urteil vom 17.04.2018 (Az: L 11 KR 3227/17) zu entscheiden. Geklagt hatte ein Mann mit Epilepsie, der nur noch über einige wenige Zähne im Oberkiefer verfügte. Er benötigte die Versorgung mit Zahnersatz, weil seine locker sitzende Unterkieferprothese bei einem epileptischen Anfall zerbrochen war.

In seinem Antrag auf die Kostenübernahme für ein Zahnimplantat führte er aus, dass die Versorgung mit einer lockeren Prothese nicht ausreiche. Diese könne bei einem Anfall durch die Verkrampfung der Kaumuskulatur zerbrechen. Dabei bestehe die Möglichkeit, dass Bruchstücke des Zahnersatzes in die Luftröhre gelangen. Im schlimmsten Fall könne dies zum Ersticken führen. Um hier vorzubeugen, sei die Versorgung mit einem festsitzenden Implantat notwendig.

Klage zur Versorgung mit Zahnimplantaten war erfolgreich

Nachdem die Krankenkasse seinen Antrag ablehnte, klagte er vor Gericht und bekam Recht. Das LSG Baden-Württemberg stellte zunächst klar, dass Versicherte grundsätzlich keinen Anspruch auf die Kostenübernahme für ein Zahnimplantat haben. Allerdings werde von dieser Regel in bestimmten Fällen eine Ausnahme gemacht. Zum Beispiel, wenn im Mund- und Gesichtsbereich eine muskuläre Fehlfunktion bestehe, die man nicht willentlich beeinflussen könne. So läge es im Falle des Klägers. Aufgrund der Epilepsie käme es bei einem Anfall zu Verkrampfungen der Kaumuskulatur und somit zu muskulären Fehlfunktionen.

Die implantologische Versorgung sei auch Teil einer sogenannten medizinischen Gesamtbehandlung. Denn durch das Implantat werde nicht bloß seine Kaufunktion wiederhergestellt, sondern auch die Auswirkungen der Epilepsie und die damit verbundenen gesundheitlichen Risiken so gering wie möglich gehalten. Eine rein medikamentöse Behandlung sei hierfür nicht ausreichend, da es trotz der Gabe von Medikamenten immer wieder zu Anfällen komme.

Das sind die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Versorgung mit Zahnimplantaten

Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für ein Implantat grundsätzlich nur bei Vorliegen der folgenden zwei Voraussetzungen:

• Zum einen muss eine Ausnahmeindikation vorliegen. Die Ausnahmeindikationen sind in der Behandlungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses aufgeführt.
• Zum anderen darf es bei der Versorgung mit Zahnersatz nicht nur darum gehen, die Kaufunktion wiederherzustellen. Die Versorgung muss vielmehr Teil einer sogenannten medizinischen Gesamtbehandlung sein. Diese setzt sich immer aus human- und zahnmedizinischen Bestandteilen zusammen.