Zahnersatz – Was zahlt die Krankenkasse?
Zum Glück können fehlende Zähne ersetzt werden. Doch wer trägt die Kosten? Was ein Festzuschuss zur Regelversorgung ist und welche Arten von Zahnersatz es gibt, erklären wir hier.
Zahnersatz: Was ist das?
Die eigenen Zähne sind wichtig. Wir brauchen sie für das Essen und Sprechen. Außerdem prägen sie unser Aussehen. Fehlt ein Zahn, braucht man einen Zahnersatz.
Zahnersatz: Kronen, Brücken, herausnehmbare Prothesen und Implantate
- Krone: Kronen kommen vor allem dann zum Einsatz, wenn ein großer Teil des Zahns zerstört und eine Füllung nicht mehr möglich ist.
- Brücke: Durch eine Brücke können einzelne Zähne ersetzt werden. Fehlen so viele Zähne, dass eine Brücke nicht mehr an noch existierenden Zähnen befestigt werden kann, ist eine Prothese oder ein Implantat nötig.
- Prothese: Eine Prothese ist ein nicht-fester, herausnehmbarer Ersatz für einen Zahn bzw. mehrere Zähne.
- Implantat: Während die Prothese herausnehmbar ist, handelt es sich bei Implantaten um festsitzenden Zahnersatz. Es wird eine künstliche Zahnwurzel in den Kiefer implantiert. Darauf wird dann eine Krone oder Brücke befestigt.
Gut zu wissen: Die Versorgung mit Implantaten ist grundsätzlich keine Leistung der Krankenkasse. Eine Kostenübernahme ist nur in sehr wenigen Ausnahmefällen möglich.
Zahnersatz und die Krankenkasse: Fragen und Antworten
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Für die Versorgung mit Zahnersatz gilt seit dem Jahr 2005 ein Festzuschusssystem. Das heißt, die Krankenkassen bezahlen nur einen Zuschuss zu den tatsächlich anfallenden Kosten. Der beträgt in der Regel 60 Prozent für eine ausreichende, notwendige und wirtschaftliche Standardtherapie (die sogenannte Regelversorgung). Welche Behandlung bei welcher Diagnose ausreichend, notwendig und wirtschaftlich ist, wird vom Gemeinsamen Bundessausschuss in der Festzuschussrichtlinie festgelegt. Es handelt sich um einen Durchschnittswert. Tatsächlich anfallende Kosten, die über diesen Wert hinausgehen, müssen Versicherte selbst tragen.
Der Zuschuss erhöht sich auf 70 bzw. 75 Prozent der Kosten der Regelversorgung, wenn Versicherte ihre Zähne regelmäßig pflegen und in den letzten fünf bzw. zehn Jahren vor Beginn der Behandlung an den Vorsorgeuntersuchungen (jährlich für Erwachsene, halbjährig für Kinder) teilgenommen haben. Bestätigt wird die Teilnahme durch das von der Zahnärzt*in geführte Bonusheft. Wurden im Jahr 2020 coronabedingt keine Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch genommen, wirkt sich dies nicht negativ auf die Erhöhung des Zuschusses aus (§ 55 Absatz 1 Satz 6 SGB V). Wurde diese Sonderregelung bei der Bewilligung eines Festzuschusses vor dem 20. Juli 2021 noch nicht berücksichtigt, ist die Krankenkasse zur Erstattung des Betrages verpflichtet, um den sich der Festzuschuss bei Berücksichtigung der Sonderregelung erhöht hätte.
Ja, wer nur ein geringes Einkommen hat und durch den Eigenanteil unzumutbar belastet wird, fällt unter die sogenannte Härtefallregelung und erhält weitere 40 Prozent der Kosten der Regelversorgung. Die Kasse übernimmt damit die gesamten Kosten der Regelversorgung.
Voraussetzung ist, dass
- das monatliche Bruttoeinkommen 1.414 Euro (West / Stand 2024) nicht übersteigt (bei mehreren Personen im Haushalt erhöht sich die Summe) oder
- Hilfe zum Lebensunterhalt, Leistungen der Grundsicherung im Alter beziehungsweise bei Erwerbsminderung nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) XII, Leistungen zum Lebensunterhalt nach § 93 SGB XIV, Ausbildungsförderung oder Arbeitslosengeld II gewährt werden oder
- die Kosten der Unterbringung in einem "Heim" oder in einer ähnlichen Einrichtung vom Sozialhilfeträger oder vom Träger der sozialen Entschädigung bezahlt werden.
Liegt das Einkommen nur leicht über der Härtefallgrenze, übernimmt die Krankenkasse zwar nicht die vollen Kosten der Regelversorgung, es wird aber ein höherer Festzuschuss bezahlt, der individuell berechnet wird (sogenannte gleitende Härtefallregelung). Für die Berechnung gilt, dass jeder Versicherte grundsätzlich nur den dreifachen Betrag zahlen muss, um den sein Einkommen von der Härtefallgrenze abweicht. Der weitere Zuschuss der Krankenkasse ist aber immer auf die Höhe des Gesamtbetrages der Regelversorgung bzw. die tatsächlich entstandenen Kosten begrenzt.
Von einer sogenannten "gleichartigen Versorgung" spricht man, wenn die Behandlung die Kassenleistung beinhaltet, aber darüber hinaus noch weitere, ergänzende Leistungen von der Zahnärzt*in erbracht werden. Wird beispielsweise eine Metall-Krone oder -Brücke im Seitenzahnbereich (Kassenleistung) keramisch verblendet (Zusatzleistung), ist das eine gleichartige Versorgung. Bei der gleichartigen Versorgung rechnet die Zahnärzt*in die Kosten der Regelversorgung mit der Krankenkasse ab und die Patient*in zahlt nur die anfallenden Mehrkosten direkt an die Zahnärzt*in.
Bei der sogenannten "andersartigen Versorgung" unterscheidet sich die zahnärztliche Leistung komplett von der Regelleistung, die für den Befund vorgesehen ist. Eine andersartige Versorgung liegt zum Beispiel vor, wenn als Regelversorgung eine Modellgussprothese vorgesehen ist und stattdessen eine Brücke eingesetzt wird. In diesem Fall zahlt die Patient*in die kompletten Kosten der Versorgung direkt an die Zahnärzt*in und bekommt von ihrer Krankenkasse den Festzuschuss zur Regelversorgung ausgezahlt.
Die Abgrenzung zwischen Regelversorgung, gleichartiger Versorgung und andersartiger Versorgung erfolgt meistens bei der Erstellung des Heil- und Kostenplans.
Um im Vorhinein verbindlich festzustellen, ob die Versorgung zuzahlungsfrei erfolgt bzw. wie hoch der Eigenanteil der Versicherten ist, sollte der Krankenkasse vor der Behandlung ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden. Er wird von der Zahnärzt*in erstellt und gibt einen Überblick über die zu erwartenden Kosten.
Weiterführende Informationen zum Thema Zahnersatz
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